乙肝病毒感染会如何发展？

从乙肝病毒感染的自然史来讲，乙肝慢性感染状态分为几个不同的时期。从免疫学角度，我们分为免疫耐受期，免疫清除期，免疫控制期，还有再活动期，分为四个时期，这几个时期各自特点是什么呢？

免疫耐受期：指的是感染时间比较长了，现在乙肝表面抗原阳性，乙肝的病毒DNA水平非常高，转氨酶正常，没有肝损伤的表现，如果这个时候做肝组织活检或者影像学检查，也没有看到肝细胞有炎症坏死、纤维化这些问题。所以相对的免疫耐受期的病人，就相当于他是很稳定的一种状态。

感染病毒以后，机体的免疫（系统）要攻击乙肝病毒，在这个过程中，导致肝细胞破坏，就导致肝损伤了，但如果这个病人感染比较早，他没有能力去攻击病毒，他的免疫存在着耐受的状态，就是对这种乙肝病毒，他没什么反应，所以这个时候，他免疫不强，病毒可以随便复制，所以他的病毒载量会很高，常常是109U/ml以上这么高的一个水平。

但这个免疫耐受期，我们相对应的临床诊断叫慢性乙肝病毒携带状态，是一种携带状态，他不是一辈子都携带的，他可能到了成年以后，免疫状态好了以后，就开始要攻击病毒，试图去清除病毒。

在这个过程中，就进入到下一个时期了，就是叫所谓的免疫清除期，免疫清除期什么特点呢？这个时候仍然是乙肝表面抗原阳性，e抗原阳性，所谓的大三阳。
这个时候最大特点就是病毒开始波动了，不是原来的持续高水平，它开始波动，高高低低的变化，因为他有免疫的攻击了，所以病毒有时候被抑制了，有时候又起来了，更重要的这个时候，就是表现为转氨酶高了，转氨酶开始波动，高高低低的，有时候可能高一段，自己下去了，过一段又高上来了，这是免疫介导的一个免疫清除的过程。

我们常常说免疫是双刃剑，就是在乙肝病毒感染以后，机体的免疫试图去清除乙肝病毒过程中，导致了肝细胞的破坏，所以这个时候，你就看到转氨酶高了，有炎症坏死，疾病有进展了，如果这个时候，你要做肝组织活检的话，明显看到炎症坏死，甚至纤维化，所以免疫清除期，我们现在叫e抗原阳性的慢乙肝，那这个时候需要很好的治疗。

所以从乙肝病毒感染的自然史的前两个时期，一个叫免疫耐受期，一个叫免疫清除期，那这两个时期都叫大三阳，虽然都是大三阳，一种是稳定的，不需要治疗干预的，但一定需要密切的监测和随访，那一种情况需要积极的治疗干预，因为他疾病有进展。

所以同样说大三阳有两种情况，免疫清除期的病人，他经过反复炎症坏死，纤维化有进展，然后波动以后，有一部分病人，不经过治疗就稳定了，就像打仗一样，这个机体的免疫和病毒斗，斗的结果两败俱伤，那病毒少了，机体的免疫也受到伤害了，转氨酶高了那就停住了，不再打下去了，就稳定一段时间。过一段时间，机体免疫也恢复了，病毒也起来，又开始斗。

所以反复斗的结果，最后可能有一部分病人，机体的免疫占了上风了，把病毒给压住了，这个时候就可能进入到所谓的免疫控制期，或者叫低复制期，这个时候什么特点呢？就是从大三阳变成小三阳了，e抗原消失，e抗体产生了，表面抗原仍然是阳性，那这个时候病毒就非常低的水平了，甚至检测不到了，就非常低的病毒载量，这个时候如果做肝组织学检测也没有炎症坏死，没有一个明显的疾病进展的过程，但是个别病人已经可能有些纤维化，甚至有肝硬化了，因为他经过免疫清除期，他是反复炎症坏死，是有代价的，他有肝细胞损害。

但不管怎么说，进入到免疫控制期，或者叫低复制期，这个时候病情也稳定了，也就是说机体的免疫占了上风，病毒不出来了，那就不斗了，也没有炎症反应，没有进展了，所以这个时候我们叫免疫控制期，或者叫低复制状态。这个相对应的临床的诊断，我们叫非活动性的表面抗原携带，也是一种携带，这种携带就乙肝表面抗原还是阳性，这个病毒量很少或者检测不到了，这种情况一般来讲，他病情可以就稳定下去了，但是我们还是强调这个人群也要密切的检测和随访，因为他可能过一段免疫弱了，又回到原来那种免疫清除期了。

那第四个时期就是再活动期，这个再活动期有可能是从刚才提到的非活动表面抗原携带状态转换过来，也可能从免疫清除期，免疫耐受期过来，都是可以的，那这个时候什么特点呢？仍然是小三阳，也就是e抗原阴性，e抗体阳性，病毒这个时候就开始复制比较活跃了，它的病毒量就比较高了，那同时跟着就是转氨酶也开始波动了，就是肝细胞炎症坏死的指标也是开始变化了，这时候又有疾病的进展了。

所谓的再活动期临床上我们叫e抗原阴性的慢乙肝，它是因为病毒有变异了，不是没有病毒了，而是病毒有变异了，我们e抗原检测不到了，但是他病毒仍然还存在，所以这是另外一种类型，所以非活动表面抗原携带和e抗原阴性慢乙肝都叫小三阳，那小三阳实际也是两种情况，一种是稳定的，一种是不稳定的，需要治疗的。

所以综合起来，这四个时期不是截然分开的，它们之间实际是动态的一个变化，所以从免疫耐受期，进入到免疫清除期，再进入到稳定期，免疫控制期，这可能是一个链条，那再活动期，不同时期都可以直接到再活动期，这里头我们强调，无论你是哪个时期，一定到医院去看病，根据医生的诊断，来决定你是一个什么状态。

我们说免疫控制期也好，或者是低复制期也好，他有时候是不稳定的，看着转氨酶挺好的，转氨酶正常，但有一部分仍然有疾病进展，所以我们都强调这些病人，需要抗病毒治疗，在医生指导下，不需要治疗的人群，一定要检测和随访，不要大意。

我们这样的例子非常多，有的病人就是说自己是携带者，最后他携带以后就不来看病了，因为我们常说肝病是个沉默的杀手，他没感觉，所以天天能吃能喝，正常的工作生活，但是就可能出现了肝硬化，或者是肝癌，所以非常可惜。所以在这里面要强调，慢性乙型肝炎病毒感染，不管是哪种类型都要监测随访，非常重要，需要在医生指导下监测随访，那是一定要做的。

不治疗的人群，刚才提到的慢性乙肝病毒携带者和非活动表面抗原携带者，这两个人群，也要很好的监测随访，每年至少全面查一次，所以乙肝病毒感染的自然史帮助我们判断他的疾病的预后，和疾病是不是需要治疗，同时也帮助我们做治疗决策，因此这个乙肝病毒感染的自然史对我们临床是很有指导意义的。

但是从患者角度，从病人的角度，给你定了哪个时期，不是一成不变的，这一点一定要记住，你现在是肝炎，我通过治疗以后，就可能进入到稳定期，反过来稳定期的不治疗，可能过一段又进入了肝炎阶段了。所以再次强调，慢性乙型肝炎病毒阳性的人群，所有的人群，表面抗原阳性的，都要进行很好的监测和随访。

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